我院普外二科成功将ERAS 理念引入实践工作

   快速康复外科简称ERAS渊enhanced recovery of surgery program冤袁是最近一年多以来最热门的外科话题袁是围手术期渊术前尧术中尧术后冤处理的一种全新理念袁它随着微创医学的开展成为可能袁革新了近百年形成的传统的外科围手术期处理的指导思想袁是目前国际上最先进的外科围手术期处理方案遥快速康复的治疗和护理措施在我院普外二科已经过大量病例证明安全有效袁目前快速康复外科在结直肠切除病人中开展的最为成功袁其实这种理念在整个手术有关科室都应该得到应用。

     患者杨先生，59 岁，入住我院普外二科的时候已经是晚期结肠癌，严重营养不良。根据ERAS理念，入院后先给他营养支持，在一周内将血色素和蛋白都恢复到能够耐受手术的标准。经过治疗组的充分讲解，选择了腹腔镜下的结肠癌根治术，术后12 小时下地，24 小时进流食，术前不下胃管，术后选用三天抗生素，患者在术后第五天就顺利院。通过电话沟通，治疗组对患者进行康复指导，患者恢复得非常好，对整体治疗非常满意。

如何有效的实施ERAS？

    术前准备强调沟通配合，医生和护士通过术前教育可以减少病人的焦虑及疼痛，取得病人及家属的配合。传统的大手术( 尤其是胃肠道手术)在术前要禁食12小时、禁饮8小时，在术前晚予导泻、灌肠准备，病人进手术室前下胃管、尿管，使患者在术前就已经出现口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水，甚至低血糖症状。由于现在医院手术压力都很大，患者不一定能第一个进手术室，等待的时间长，心理压力大，非常痛苦。放置胃管可引起恶心、呕吐等不适，增加肺感染机会，也影响了术后的早期下床活动。

    快速康复外科的理念主张减少应激和炎性反应，减少体外刺激，所以，术前无需严格禁食禁水，在择期手术麻醉前6小时禁食，2 小时喝等渗糖水是安全的。在胃肠道手术前，不行过于复杂的肠道准备。实际上，在胃功能正常的情况下，进固体食物6 小时后胃可排空，而液体2 小时内即可排空，术前给予碳水化合物的目的是促进病人体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性，对于帮助病人耐受手术是非常有利的。此外，肠道准备导致肠道细菌易位，使术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加。因此快速康复外科理念主张无需进行严格的肠道准备，只要肠内容物不影响手术操作就可以了。

    术式选择要微创，重视麻醉和保温，快速康复外科尽量给患者采用外科微创技术和保温措施，因为手术室的低温环境、麻醉后血管扩张增加热量丧失，如果手术时间较长、打开腹腔加剧热量丧失所致的低温，抑制了血小板和白细胞功能，导致凝血障碍、感染等并发症增加。麻醉尽量少用阿片类，使用对身体影响小的硬膜外麻醉或全麻，全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂，从而保证病人在麻醉后快速恢复，有利于早期活动。同时，术中尽可能减少补液扩容，这样不仅能降低心脏负荷、保护肺功能，还可减少术后肠麻痹的发生。

    术后早下地防血栓，术后疼痛、肠道恢复、预防血栓是三大关键。术后减轻疼痛可酌情选用口服、注射或止痛泵，主张充分、广泛的多模式止痛，不用阿片类止痛药。传统观点认为，腹腔手术前应常规留置胃管、尿管和腹腔引流管，但这些引流管的长时间放置会给病人带来心理负担，影响早期活动，还可能增加感染，延迟进食时间等一系列并发症。患者长期卧床导致血流缓慢淤滞，还容易形成血栓。

    快速康复外科认为过量补液、下胃管、引流管等限制了患者下床活动；术后长时间禁食，不利于患者肠道恢复。所以患者应早期经口进食，不常规放置引流管或其他导管，术后6小时鼓励下床，24小时内必须下床，活动量和活动时间一般不少于2小时。

    早期活动能促进下肢血液循环，减少因下肢静脉淤血而形成的血栓；有利于肠道和膀胱功能的恢复；增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液及循环，促进伤口愈合；缩短手术恢复期。我科室自采用此治疗措施以来，得到良好的效果，使患者术后并发症明显减少、住院费用降低、缩短了住院时间，达到了快速康复的目的。